תסמונת קושינג בכלבים
היפראדרנוקורטיסיזם (Hyperadrenocprticism) או בשמה המצוי תסמונת קושינג היא מחלה הורמנלית הנובעת מפעילות יתר של בלוטת יותרת הכלייה (אדרנל), הגורמת לרמות גבוהות של קורטיזול (הורמון סטרס) בגוף לאורך זמן.
התסמונת נקראת על שם ד”ר הארווי קושינג אשר תיאר אותה לראשונה בשנת 1932.
מהי בלוטת יותרת הכלייה ומה תפקידה?
בלוטות יותרת הכליה (בלוטות האדרנל) הם צמד בלוטות הממוקמות בסמיכות לכל אחת מן הכליות ומתפקדות כאיברים אנדוקריניים כלומר, איברים המייצרים הורמונים ומפרישים אותם למחזור הדם.
בלוטת יותרת הכליה מורכבת משני חלקים עיקריים:
קליפת הבלוטה (Cortex) – האזור האחראי ליצור קורטיקוסטרואידים הורמונים סטרואידים המחולקים ל3 משפחות עיקריות:
- גלוקוקורטיקואידים – (ההורמון העיקרי במשפחה זו הוא הקורטיזול) הורמונים המשפיעים על חילוף החומרים בגוף, מטבוליזם של סוכרים ומשפיעים על המערכת החיסונית.
- אנדרוגנים – הורמונים המשפיעים על בלוטות המין.
- מינרלוקורטיקואידים – הורמונים המשפיעים על מאזן המלחים הגוף וע”י זאת על לחץ הדם.
הפרשת ההורמונים מהבלוטה מגורה ע”י הורמון בשם ACTH המפורש מבלוטת יותר המוח (היפופיזה) הנמצאת בבסיס המוח.
ליבת הבלוטה (Medula) – האזור הפנימי של הבלוטה האחראי ליצור אדרנלין ונוראדרנלין.
מהם הגורמים למחלה?
הראשון והנפוץ (כ80% מהמקרים) מבין הסיבות השונות למחלה הוא גידול (לרוב שפיר) בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הגורם להפרשת יתר של ACTH, הורמון שתפקידו לגרום להפרשת קורטיזול מבלוטות יותר הכלייה.
כ15-20% מן המקרים של תסמונת קושינג בכלבים נובעים מגידול בבלוטת יותר הכלייה עצמה הגורם להפרשה בייתר של הורמוני קליפת יותרת הכלייה.
סיבה נוספת אפשרית להופעת המחלה היא מצב איאטרוגני כלומר מתן חיצוני של סטרואידים לאורך זמן ממושך (בד”כ לצורך טיפול בבעיה רפואית).
תסמונת קושינג בכלבים נפוצה בגיל ביניים עד מבוגר ומעט נפוצה יותר בנקבות.
בכלבים במשקל מתחת ל-20 ק”ג לרוב הגורם הוא גידול שפיר בהיפופיזה ואילו בגזעים הגדולים יותר הסיכוי לגידול באדרנל או גידול בהיפופיזה דומה.
מהם הסימנים למחלה?
סימני המחלה מגוונים ובעצם משקפים את כלל הפעילויות השונות של הקורטיזול בגוף הכלב כאשר במקרה של קושינג מדובר ברמות גבוהות של הורמונים אלו בדם בצורה כרונית.
הסימנים הנפוצים ביותר הם:
- שתייה והשתנה מרובה
- תיאבון מוגבר ואכילת יתר
- בטן רפויה (Pendulus abdomen) – נובע מחולשת שרירי הבטן, הגדלת הכבד ושינוי בפיזור רקמת השומן בבטן
- חולשת שרירים
- קרחות עוריות
- דלקות עור
- עור דק ונוטה להיפצע בקלות
- הלחתה רבה
- שקיעת סידן בתת עור הגורם לדלקות קשות (נדיר)
- אחד הסיבוכים החמורים הוא קרישתיות ייתר של הדם וייצירת קריש החוסם מעבר דם לריאות. מצב זה הינו מסכן חיים.
כיצד מאבחנים קושינג בכלבים?
אבחון של תסמונת קושינג מתבסס על חשד ראשוני הנובע מהסימנים הקליניים המתוארים, ההיסטוריה הרפואית, ממצאי הבדיקה הפיזיקלית ותוצאות בדיקות דם ושתן שנותנות “רמזים תומכים” למחלה.
כך לדוגמא – בספירת דם ניתן לעיתים למצוא ספירה גבוהה של תאי דם לבנים, בבדיקת ביוכימיה של הדם ניתן לראות עליה באנזימי כבד מסוימים (בעיקר ALP ולעיתים ALT), עליה בכולסטרול וטריגליצרידים ואי סדירות בחלק ממלחי הדם.
חשיבות נוספת לבדיקת הביוכימיה היא לבדיקת רמת הסוכר שבד”כ נמצאת גבוהה בכלבים עם קושינג. כמו כן, עשרה אחוזים מהם יפתחו סוכרת “אמיתית” שתדרוש טיפול בנוסף לטיפול בקושינג עצמה.
בדיקת השתן תציג שתן שאינו מרוכז המשקפת את חוסר היכולת של בעל החיים לרכז שתן בצורה נאותה. לעיתים תאובחן גם נוכחות גלוקוז בשתן. בנוסף, כמחצית ממקרי הקושניג יסבלו במקביל מדלקת בדרכי השתן ולכן בחשד לתסמונת קושינג מומלצת שליחת השתן למעבדה לצורך תרבית שתן והתאמת טיפול מתאים.
כל הבדיקות האמורת לעיל אינן מאבחנות בפני עצמן את המחלה אלה נותנות רמזים לוטרינר אשר יחד עם מכלול הסימנים הקליניים מחשידים למחלה.
אבחון סופי של מחלת קושינג יכלול אולטרסאונד בטן המהווה שלב חשוב באבחון. בבדיקה זו נראה בד”כ כבד מוגדל בשל השקעת שומן בו. אם הגורם לקושינג הוא גידול שפיר בהיפופיזה האולטראסאונד ידגים שתי בלוטות אדרנל מוגדלות. אם הגורם לקושינג הוא גידול באדרנל ניתן לראות בלוטה אחת גדולה ואחת קטנה. באמצעות האולטראסאונד ניתן לשקול לקיחת ביופסיה במידת הצורך שתעזור להבדיל בין גידול שפיר לממאיר (אם כי, בד”כ אין צורך בכך).
לאחר שעולה החשד לקושינג מכל הבדיקות שפורטו עד כה יבוצעו מבחנים נוספים אשר מאבחנים בדיוק רב את המחלה.
ישנם מבחנים שונים ורבים ונדבר כאן על חלקם.
- בדיקת יחס קורטיזול / קראטינין בשתן – משמשת לשלילה בלבד של המחלה. אם רמת הקורטיזול בשתן נמוכה או לא קיימת ניתן לשלול קושינג. יתרונה של הבדיקה היא בפשטותה.
- Low dose dexamethasone suppression test – הזרקת מינון נמוך של דקסמטזון ובדיקת רמת הקורטיזון בדם הכלב. הזרקת הדקסמטזון (שהוא סטרואיד בפני עצמו) אמורה לדכא את ייצור הסטרואידים העצמית בגוף הכלב. בבדיקה זו נלקח דם לפני ההזרקה, ארבע שעות ושמונה שעות לאחר מכן. אם הכלב חולה בקושינג נראה עליה ברמת הקורטיזול שגופו מפריש. כמו כן באמצעות בדיקה זו ניתן לעיתים להבדיל בין גידול בהיפופיזה לגידול באדרנל כגורם לקושינג (קיים גם מבחן של הזרקת מינון גבוה יותר של דקסמטזון שלעיתים מסייע באבחון הגורם).
- הזרקת ACTH – הורמון זה אמור לעודד הפרשת קורטיזול בגוף הכלב. רמה גבוהה בבדיקה זו מאשרת אבחנה של קושינג.
הטיפול במחלה:
קיימות מספר אפשרויות טיפוליות לאחר אבחון של תסמונת קושינג בכלב. האפשרויות השונות תלויות בגורם למחלה (גידול היפופיזה, גידול בבלוטת האדרנל, מצב איאטרוגני).
באם מדובר בגידול אדרנל ולא נראות גרורות, ההמלצה כיום היא להוציאו בניתוח. עם זאת, זהו ניתוח לא פשוט ובעל סיבוכים אפשריים לכן ההמלצה לבצעו ע”י וטרינר כירורג מומחה ולאחר התייעצות עם וטרינר פנימאי.
לעיתים, לאחר הניתוח, בלוטת האדרנל היחידה שנשארה עדיין אינה תפקודית ויש צורך בתוספת מתן סטרואידים דרך הפה לתקופה מסוימת.
באם לא ניתן לנתח או אם מדובר בכלב מבוגר, בעל בעיות רפואיות אחרות המונעות ניתוח, ניתן לנסות טיפול רפואי.
טיפול רפואי תרופתי בקושינג נעשה בעיקר במקרים בהם הגורם הוא גידול היפופיזה (או כאמור, במקרים בהם הבעלים בוחרים שלא לנתח גידול אדרנל).
קיימות כיום שתי תרופות עיקריות, האחת היא ליזודרן והשניה טרילוסטן, לכל אחת מן התרופות יש את היתרונות והחסרונות שלה וההחלטה על סוג הטיפול תבוצע לפי אפשרויות הבעלים, מצב הכלב ומחלות נלוות אחרות.
לסיכום:
אבחון וטיפול בתסמונת קושינג מהווה אתגר הן לוטרינר המאבחן והן לבעלי בעל החיים ואינם פשוטים. אבחון מוקדם וטיפול מתאים יכול להעניק תוחלת חיים טובה ושליטה טובה על הסימנים הקליניים לאורך זמן.
במרבית מקרי הקושינג מומלץ ייעוץ והתאמת טיפול ע”י וטרינר פנימאי מומחה.
